にゃんこのおやど　会員登録書　　　会員�ａ@　　　

年　　月　　日　

ふりがな

飼い主様のお名前　　　　　　　　　

 　猫ちゃんのお名前　　　　　　　　　　

種類　

性別　オス　メス　　　　　※去勢避妊　有　無　

ご住所

電話番号

緊急連絡先　（携帯電話など）

身分証明証の種類　申し訳ありませんがコピーさせていただきます

　1.免許証　　2.保険証　　3.パスポート　3.その他

猫ちゃんはどのように飼われていますか

1.完全室内飼い　　2.放し飼い　　3.どちらともいえない

猫ちゃんには脱出癖などありますか？

1.ある　　　2.ない

特別な持病などありませんか？

1．ある（　　　　　　　　　　　　　）病院等のホテルをお勧めします。　

2.なし

 上記に相違ありません　　　サイン